腼腆到一定程度就是社交恐怖症?是否利于进化

　　有人认为，腼腆（shyness）是人类正常的情感反应，具有进化学意义，如避免个体卷入有害的社会关系；另一些人却认为，腼腆影响个体的社会功能，反而不利于进化。

　　 

　　另一方面，近年来的队列研究显示，社交焦虑障碍（社交恐怖症，SAD）的患病率较前些年升高。这也引发了一系列的争论：目前SAD是否存在过度诊断的状况，如正常的腼腆被过度诊断为SAD；或者SAD在此前诊断不足。无论如何，明确正常的腼腆与SAD之间的界线具有重要意义。

　　腼腆

　　腼腆又称“社交沉默”，通常指：1. 社交及人际情景下表现为焦虑、抑制、沉默，或同时存在多种；2. 害怕被他人负面评价。腼腆是一种集合了社交焦虑及行为抑制的正常人格方面，被视为一种稳定的气质类型，且相当常见：全美共病调研（NCS，n=5877）中，26%的女性及19%的男性将自己描述为“非常腼腆”（very shy）；NCS青少年研究中，近50%的受访青少年认为自己腼腆。

　　相比于非腼腆个体，腼腆的人的社交焦虑及社交情境下的难堪程度更高，自主神经反应也更强，尤其是脸红。另外，腼腆的人共病轴 I 疾病、拥有内向或神经质的比例也更高。

　　研究显示，气质和行为抑制是心境及焦虑障碍的危险因素，并且与SAD存在强相关性。一项回顾性研究显示，个体的腼腆程度在婴幼儿期大幅升高，在童年期趋于稳定。童年期的害羞程度，而非婴幼儿期，可预测青少年期焦虑、抑郁及较差的社会功能。

　　然而在现实生活中，腼腆的人社会功能往往并无显着损害，甚至高于平均水平；相比于其他人，对生活的满意度也并无显着差异。

　　个案：她在社交场合总站在后边

　　M女士，35岁，已婚，全职会计。她认为自己一直是一个“安静而含蓄”的人，诉青少年期有为数不多的一些朋友，“有时”（sometimes）会参与团体活动，但基本都是作为跟班，而非带头组织者。

　　M女士有两三个密友，每个月社交几次，但大部分业余时间都是与丈夫和两个孩子共同度过。与生人见面或在社交场合面对几个人说话时，M女士常站在后边，也不怎么说话，尤其是在谈话开始时。她有时会担心其他人可能不喜欢她，但即便这样，她仍在试图融入谈话之中。

　　M女士的工作表现很好。她尝试让自己沉浸在工作中，但仍免不了与同事沟通。尽管她在开会时更倾向于不说话，但如果需要，她也可以表达观点。M女士对自己社交生活的数量和质量表示满意，工作状态也挺好。

　　社交恐怖症（SAD）

　　DSM-5中，社交恐怖症个体对他人可能观察、研究或评价他们的社交场合有强烈的害怕；这些场合包括当众演讲、与陌生人会面、与他人一起进餐等。由于这些强烈的害怕，患者通常回避社交场所。基于焦虑的来源及内容，SAD可与其他焦虑障碍鉴别开来；同样是社交功能障碍，SAD表现与孤独症谱系障碍同样显着不同。

　　美国成人中有约7%存在社交恐怖症。首次症状出现的平均年龄是13岁，75%的个体首次出现症状的年龄在8-15岁之间。至少30%的SAD患者共病心境或焦虑障碍；另外，SAD也常共病回避型人格障碍，甚至有人认为，SAD和回避型人格障碍是同一种疾病。

　　DSM-5中，当患者存在以下症状时，可诊断为社交恐怖症：

　　▲ 对一种或更多种社交场所的极度害怕或焦虑，因为在这些情境中，他人可能观察、研究或评价个体。

　　▲ 害怕他们的行动会被他人羞辱或拒绝，或表现出焦虑症状（如出汗或发抖）。

　　▲ 社交场所几乎总是导致害怕或焦虑。

　　▲ 回避社交场所，或忍受着强烈的害怕或焦虑。

　　▲ 害怕或焦虑超过了社交场所所带来的实际危险。

　　另外，害怕、焦虑或回避通常必须持续至少6个月才能诊断。这些症状并非躯体疾病或酒药所致，且已经对患者造成了严重的痛苦，损害社会、职业或其他重要方面的功能。

　　个案：一让他讲话就逃课

　　J先生，50岁，单身，诉与他人互动或在他人面前讲话时感到显着的焦虑，害怕自己说出一些“很傻”的话让自己难堪。J先生称，这一情况从儿童期已经存在，自己在班里从不举手，被要求讲话时常常逃课，只有一个朋友。

　　由于不敢在班里讲话，J先生在高中毕业后没有上大学，毕业后在快餐店从事过很多工作，但目前赋闲在家。

　　尽管J先生认为自己是个努力的员工，但在先前的工作中，他总是很难与顾客和上司沟通。他很想再就业，但对于申请和面试工作感到高度焦虑。

　　J先生从未结婚，只相过几次亲。有时候他还是想深入发展关系，但又害怕被拒绝。直到现在，他还是只有一个朋友，每个月沟通一次。

　　量的不同，还是质的不同？

　　究竟是腼腆到了一定程度就可以诊断SAD，还是说，腼腆和SAD是两种完全不同的状况？

　　谱系假说

　　腼腆和SAD有很多共同特征，如自主神经唤起、社交能力受损（如目光厌恶、难以启动和维持谈话等）、回避社交情境、害怕负面评价等。另外，腼腆和SAD均具有高度的遗传倾向：若母亲存在上述情况，孩子出现类似情况的风险显着升高。

　　然而，一个问题在于：如果SAD真的是腼腆的极端形式，那么所有（或几乎所有）的SAD患者均应属于腼腆的类型。事实上，只有不到一半的患者报告称，自己在童年期是一个腼腆的孩子；考虑到腼腆是一种相对稳定的气质类型，此现象令人生疑。另外，美国只有很少一部分人（12%）自认为害羞的个体症状符合社交焦虑障碍的诊断标准。在现实生活中，一些典型社交恐怖症的个体也并不总是比腼腆的人更腼腆。这意味着腼腆和SAD的关系可能并不简单。

　　性质不同

　　尽管存在一些相似之处，但腼腆与SAD也具有很多差异。例如，相比于腼腆：

　　▲ SAD共病其他精神障碍的比例更高。

　　▲ 回避及功能损害的程度更重。

　　▲ 生活质量更差。

　　既往有研究对SAD、腼腆但无SAD及非腼腆个体进行了比较。结果显示，腼腆但无SAD的个体在表现上更接近于非腼腆个体，而非SAD患者，尤其是在功能损害、物质使用及其他行为问题上。

　　目前认为，腼腆与SAD既存在量的不同，也存在质的不同；换言之，腼腆到一定程度时的表现与SAD存在重叠之处，但两者并不相同。